Nom et prénom (obligatoire)
Email (obligatoire)
Tél. / GSM (obligatoire)
Nom du bâtiment (obligatoire)
Numéro de votre appartement
Date du sinistre
Numéro du procès-verbal (en cas de vol)
Assurance concernée Dégâts des eauxBris de vitreIncendieVolDégradationAutre
Description du sinistre et étendue des dommages
Pièce jointe (maximum 2MB)
En cochant cette case et en soumettant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient utilisées pour me recontacter dans le cadre de ma demande indiquée dans ce formulaire. Aucun autre traitement ne sera effectué avec mes informations.